Detaylı Ultrasonografi (18-23 hafta)
18-23 haftalar arasında yapılan detaylı ultrasonografi fetal anatomiyi ayrıntılı olarak değerlendiren bir tarama yöntemidir. Bu dönem fetal yapısal anomalilerin saptanmasında en yüksek duyarlılığa sahip dönemdir. Fetal büyüme, biyometri, organ gelişimi, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı ve servikal uzunluk gibi parametreler sistematik olarak incelenir. Fetal baş, beyin, yüz, kalp, omurga, göğüs, karın, böbrekler, mesane, ekstremiteler ve cinsiyet gibi temel anatomik yapılar değerlendirilir. Ayrıca, plasenta yerleşimi, göbek kordonu damar sayısı ve amniyotik sıvı miktarı da raporlanmalıdır.
Detaylı ultrasonografi, fetal anomalilerin erken tanısına olanak tanır, perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltır, gebelik yönetimini optimize eder ve gerekirse ileri tetkik veya tedavi planlamasına olanak sağlar.
Görüntüleme kalitesini, operatörün deneyimi, maternal faktörler (geçirilmiş ameliyatlara bağlı skarlar, obezite) kullanılan cihazın kalitesi etkileyebilir. Görüntülemede eksik kalan anatomik bölgeler varsa genellikle 2-4 hafta içinde tekrar ultrason önerilir.
18-23 haftalar arasında yapılan detaylı ultrasonografinin genel olarak hassasiyeti, yani fetal yapısal anomalileri saptama duyarlılığı, anomalinin tipine ve merkez deneyimine göre değişmekle birlikte, büyük serilerde ve güncel çalışmalarda %61 ila %87 arasında bildirilmiştir. Özellikle majör anomaliler için duyarlılık daha yüksektir; örneğin Eurofetus çalışmasında majör anomaliler için hassasiyet %73,7 olarak raporlanmıştır. Son 20 yılın verilerine göre, tek merkezli güncel bir çalışmada tüm konjenital malformasyonlar için ultrasonun hassasiyeti %87,5, özgüllüğü ise %99,1 olarak bulunmuştur.
Bazı organ sistemlerinde hassasiyet daha yüksektir: santral sinir sistemi ve üriner sistem anomalilerinde %85-90'a ulaşırken, kardiyak anomalilerde bu oran %40 civarındadır. Ayrıca, ultrasonun negatif prediktif değeri %98'in üzerindedir, yani normal bir detaylı ultrasonografi sonrası majör yapısal anomali çıkma olasılığı oldukça düşüktür.
Sonuç olarak, detaylı ikinci trimester ultrasonografinin genel hassasiyeti %61-87 arasında değişmektedir ve majör anomalilerde bu oran daha yüksektir.
Detaylı Ultrasonografi (11-14 hafta)
11-14 hafta arasında yapılan ayrıntılı ultrasonografi, gebeliğin ilk trimesterinde fetal anatominin ve yapısal anomalilerin erken değerlendirilmesini amaçlayan bir incelemedir. Bu dönemde yapılan ultrasonografi, özellikle majör yapısal anomalilerin erken tanısında önemlidir. Bu inceleme ileri düzeyde eğitim ve deneyim gerektirir ve referans merkezlerde uygulanmalıdır.
Bu haftalarda yapılan ayrıntılı ultrasonografi ile baş, beyin, yüz, omurga, kalp (dört odacık ve üç damar görüntüsü), karın duvarı, böbrekler, mesane ve ekstremiteler gibi temel anatomik yapılar değerlendirilir. Transabdominal ve transvajinal yaklaşımlar birlikte kullanıldığında görüntüleme başarısı artar. Özellikle transvajinal ultrason, yüz, böbrek ve mesane gibi yapıların değerlendirilmesinde avantaj sağlar.
Bu dönemde yapılan ayrıntılı ultrasonografinin majör yapısal anomalileri saptama oranı yaklaşık %50-80 arasında değişmektedir.
Bazı anomaliler (akrani, alobar holoprosensefali, büyük abdominal duvar defektleri, vücut sapı anomalisi) neredeyse her zaman saptanabilirken; bazıları (ör. mikrosefali, korpus kallozum agenezisi, izole dudak yarığı) genellikle bu dönemde tespit edilemez.
Kalp ve iskelet sistemi anomalilerinin bir kısmı da bu dönemde saptanabilir, ancak ikinci trimesterde yapılan detaylı ultrasonografi ile tanı oranı daha yüksektir.
Sonuç olarak, 11-14 hafta arasında yapılan ayrıntılı ultrasonografi, özellikle yüksek riskli gebeliklerde ve referans merkezlerinde, majör anomalilerin erken tanısı için değerli bir tarama yöntemidir. Ancak, tüm yapısal anomalilerin saptanması mümkün olmadığından, ikinci trimesterde yapılan detaylı ultrasonografi ile tamamlayıcı değerlendirme önerilmektedir.
11-14 hafta arasında yapılan ultrasonografide değerlendirilen trizomi (özellikle Down sendromu ve diğer kromozomal anomaliler) belirteçleri şunlardır:
- Artmış nukal translusensi (NT) kalınlığı: Trizomi 21 (Down sendromu), trizomi 18, trizomi 13 ve Turner sendromu için en güçlü ultrasonografik belirteçtir. NT kalınlığının gestasyonel haftaya göre üst sınırın üzerinde olması, aneuploidi riskini anlamlı şekilde artırır.
- Fetal nazal kemik yokluğu veya hipoplazisi: Down sendromunda nazal kemik sıklıkla yoktur veya kısadır. Nazal kemik değerlendirmesi, NT ile birlikte tarama performansını artırır.
- Prenazal kalınlık ve nazal kemik uzunluğu oranı (PT/NBL): Down sendromu için özgül bir belirteçtir; PT/NBL oranının yüksek olması riski artırır.
- Ductus venosus akımında anormallik: Ductus venosus'ta a-dalgasında ters akım, trizomi 21 ve diğer aneuploidilerde sık görülür.
- Triküspit kapak regürjitasyonu: Trizomi 21 ve diğer aneuploidilerde triküspit regürjitasyonu saptanabilir.
- Fetal major yapısal anomaliler: Özellikle kalp defektleri, abdominal duvar defektleri, megasistis, ekstremite anomalileri ve beyin anomalileri trizomi 13 ve 18 için önemlidir.
- Ek yumuşak doku belirteçleri: İntrakardiyak ekkojenik odak, hiperekojenik barsak, hafif hidronefroz gibi bulgular trizomi 21'de daha sık görülür, ancak ilk trimesterde duyarlılıkları düşüktür.
Kombine testte NT, nazal kemik, ductus venosus ve triküspit regürjitasyonu ile birlikte maternal yaş ve serum biyokimyasal belirteçler (PAPP-A, serbest β-hCG) kullanıldığında, Down sendromu için tespit oranı %85-90'a ulaşmaktadır.
Kombine Test (İkili Test)
İlk üç ayda yapılan kombine test (ikili test), gebeliğin 11-14. haftaları arasında uygulanan ve fetal trizomi (özellikle Down sendromu, trizomi 18 ve trizomi 13) riskini değerlendiren bir tarama testidir.
Test; anne yaşı, ultrason ile ölçülen fetal nukal translusensi (NT) kalınlığı ve maternal serumda ölçülen iki biyokimyasal belirteç (serbest β-hCG ve PAPP-A) değerlerinin birleştirilmesiyle hesaplanır.
Bu testte en önemli parametre ense saydamlık kalınlığıdır (NT). Nukal translusensi (NT) kalınlığı, 11-14. gebelik haftaları arasında yapılan ultrasonografide, fetal boynun arka kısmında cilt ile yumuşak doku arasındaki hipoekoik sıvı mesafenin milimetre cinsinden ölçümüdür. NT kalınlığının artması, başta trizomi 21 (Down sendromu) olmak üzere trizomi 18, trizomi 13, Turner sendromu ve bazı genetik sendromlar ile yapısal anomaliler için önemli bir tarama belirtecidir. NT ölçümü, kombine testin en temel parametresidir ve tanısal değeri yüksektir.
NT ölçümü, yalnızca bu konuda özel eğitim almış ve kalite denetim programlarına dahil olan, sertifikalı sonograflar veya perinatologlar tarafından yapılmalıdır.
NT ölçümü, herkes tarafından uygulanamaz; yanlış veya hatalı ölçümler, tarama testinin duyarlılığını ve özgüllüğünü ciddi şekilde azaltır. Sonuç olarak, NT kalınlığı ölçümü, yalnızca eğitimli ve sertifikalı uzmanlar tarafından, kalite güvencesi altında yapılmalıdır; bu ölçümü herkes uygulayamaz.
Kombine testin duyarlılığı, Down sendromu için yaklaşık %85-90, trizomi 18 için %95-97 ve trizomi 13 için %90-92 civarındadır; yanlış pozitiflik oranı ise %4-5'tir.
Test sonucu yüksek riskli çıkan olgularda kesin tanı için invaziv tanı yöntemleri (koryon villus biyopsisi veya amniyosentez) önerilir. Testin güvenilirliği, ölçümlerin standart protokole uygun yapılmasına ve gebelik haftasının doğru belirlenmesine bağlıdır.
Kombine test, Down sendromu ve diğer trizomiler dışında, bazı nadir kromozomal anomaliler ve majör yapısal anomaliler için de erken dönemde risk saptayabilir. ABD'de ve Avrupa'da prenatal tarama protokollerinin temelini oluşturur ve FDA onaylıdır.
Kombine test, invaziv tanı gereksinimini azaltan, güvenli ve non-invaziv bir tarama yöntemidir.
Dörtlü Test
Dörtlü tarama testi, gebeliğin ikinci trimesterinde (genellikle 15-22. haftalar arasında) uygulanan ve maternal serumda dört biyokimyasal belirtecin (alfa-fetoprotein [AFP], serbest veya total insan koryonik gonadotropin [hCG], unconjuge estriol [uE3] ve inhibin A) ölçülmesine dayanan prenatal tarama testidir. Bu test, başta Down sendromu (trizomi 21), trizomi 18 ve nöral tüp defektleri olmak üzere bazı kromozomal ve yapısal anomaliler için risk hesaplaması sağlar.
Dörtlü testte elde edilen değerler, gebelik haftası, maternal yaş, kilo, etnik köken gibi faktörlerle birlikte bilgisayar algoritmalarıyla analiz edilerek, anöploidi riski belirlenir. Pozitif çıkan olgularda kesin tanı için invaziv tanı yöntemleri (amniyosentez veya koryon villus biyopsisi) önerilir.
Dörtlü testin Down sendromu için saptama oranı %75-85 civarındadır; yanlış pozitiflik oranı ise %7-9'dur. Dörtlü test, üçlü testten daha yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir ve ikinci trimesterde en çok tercih edilen biyokimyasal tarama yöntemidir.ABD'de FDA onaylıdır ve yaygın olarak kullanılmaktadır.
Dörtlü test ayrıca, bir veya birden fazla markerda anormallik saptanması durumunda, preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği ve preterm doğum gibi bazı obstetrik komplikasyonlar için de öngörücü olabilir.
Fetal DNA ( NIPT, cffDNA)
NIPT testi (Non-İnvaziv Prenatal Test, Fetal DNA testi),
Gebeliğin genellikle 10. haftasından itibaren uygulanabilen, maternal periferik kanda dolaşan hücresiz fetal DNA'nın (cffDNA) analizine dayalı bir prenatal tarama testidir. NIPT, başta trizomi 21 (Down sendromu), trizomi 18 ve trizomi 13 olmak üzere en sık görülen kromozomal anöploidileri yüksek duyarlılık ve özgüllükle saptayabilir; Down sendromu için tespit oranı %99'a kadar çıkabilmektedir ve yanlış pozitiflik oranı %1'in altındadır.
Test, invaziv yöntemlere (amniyosentez, CVS) kıyasla fetüs ve annede risk oluşturmaz; bu nedenle özellikle yüksek riskli gebeliklerde (ileri anne yaşı, pozitif tarama testi, anormal ultrason bulgusu, önceki anöploidi öyküsü) önerilmektedir.
NIPT, bir tarama testidir; pozitif sonuçlar mutlaka invaziv tanı yöntemleriyle doğrulanmalıdır.
Son yıllarda NIPT'nin kapsamı genişlemiş, mikrodeleteler, cinsiyet kromozom anomalileri ve bazı monogenik hastalıklar için de kullanılmaya başlanmıştır; ancak bu genişletilmiş panellerin klinik doğruluğu ve faydası halen tartışmalıdır. Testin başarısı fetal fraksiyonun yeterli olmasına bağlıdır; düşük fetal fraksiyon durumunda test tekrarı veya alternatif yöntemler gerekebilir.
NIPT, ABD'de FDA onaylıdır ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır. Test öncesi ve sonrası genetik danışmanlık verilmesi, hasta beklentilerinin ve testin sınırlılıklarının doğru yönetilmesi açısından önemlidir.
Genişletilmiş non-invaziv prenatal test (NIPT) panellerinin klinik endikasyonları arasında, özellikle yüksek riskli gebelikler (ileri anne yaşı, anormal ultrason bulgusu, pozitif serum tarama, ailede genetik hastalık öyküsü) ve invaziv tanı istemeyen olgular yer alır. Bu paneller, klasik trizomiler dışında mikrodeleteler, seks kromozom anomalileri ve bazı monogenik hastalıklar için tarama amacıyla kullanılır.
Tanısal doğruluk açısından, genişletilmiş NIPT panellerinin duyarlılığı ve özgüllüğü trizomi 21, 18 ve 13 için çok yüksektir (sensitivite >%99, PPV >%80).
Seks kromozom anomalilerinde PPV %40-68 arasında değişir; mikrodelesyonlar ve mikroduplikasyonlar için PPV genellikle %25-50 arasındadır ve tanısal doğruluk, CNV boyutu arttıkça yükselir (ör. 22q11.2 mikrodelesyonda PPV %75-80).
Monogenik hastalıklar için, yüksek riskli grupta yapılan geniş panel taramalarında sensitivite ve özgüllük %99'un üzerindedir, ancak bu sonuçlar henüz yaygın klinik uygulama için yeterli değildir ve invaziv tanı ile doğrulanmalıdır.
Önerilen kullanım ise, genişletilmiş NIPT panellerinin, özellikle ultrason anomalisi olan, serum tarama testinde yüksek riskli çıkan veya ailede genetik hastalık öyküsü bulunan gebeliklerde, invaziv tanı öncesi tarama aracı olarak kullanılmasıdır. Düşük riskli popülasyonda, mikrodelesyon ve monogenik hastalıklar için tanısal doğruluk ve klinik fayda daha düşüktür; bu nedenle rutin tarama için önerilmez. Pozitif sonuçlar mutlaka invaziv tanı ile doğrulanmalıdır.
Genişletilmiş NIPT panelleri, en yüksek klinik etkinliğe ultrason anomalisi olan ve/veya yüksek riskli gebeliklerde ulaşır. Rutin düşük riskli gebeliklerde, mikrodelesyonlar ve monogenik hastalıklar için tanısal performans ve klinik fayda sınırlıdır.